קנס של 484,000 ש"ח לפניקס בגין אי הגשת שינוי בפוליסת ביטוח בריאות לאישור המפקח

1.     1.     נושא ערעור זה הוא קנס אזרחי בסכום של 484,000 ש"ח שהוטל, על פי סעיף 92ג לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) התשמ"א - 1981 (להלן: " החוק"), על המערערת על פי החלטת המשיב, הוא המפקח על הביטוח, מיום 4.10.08 (להלן בהתאמה: " ההחלטה" וכן " המפקח" או " המשיב") בגין הפרה לכאורה של הוראות סעיף 104(ב)(12) לחוק בשל אי הגשת שינוי לפוליסה לאישור המפקח.

2.     2.     ערעור זה הוגשה לבית משפט זה על פי סעיף 92יב(א) לחוק הקובע כי "על דרישה לתשלום עיצום כספי או קנס אזרחי ניתן לערער לפני בית משפט השלום בתוך שלושים ימים מיום שנמסרה הדרישה."

עובדות והליכים

3.     3.     המערערת, שהיא חברת ביטוח, פנתה באפריל 2006 למבוטחיה בביטוח בריאות והציעה להם הסדר שדרוג לפוליסת ביטוח הבריאות הקיימת שלהם,  הסדר שצורף כנספח לפוליסה שרכשו, על פיו ייפו המבוטחים את כוחה של המערערת לשדרג את כיסוי הבריאות שלהם לפוליסת בריאות אחרת, תוך גביית סכום של עד 5 ש"ח לשדרוג בגין ההפרש, אם יהיה קיים, בין מחירה של תוכנית הביטוח הקיימת לבין מחירה של תוכנית הביטוח המשודרגת. הפנייה במלואה צורפה כנספח "א" לכתב הערעור (להלן: " המסמך הנוסף") והיא קובעת בחלקים הרלוונטיים כך:

" 1. הגדרת שדרוג:

1.2 טיוב של נספח בריאות על ידי החברה אשר יוסיף על זכויותיו הקיימות של המבוטח על פי הנספח הקיים לפחות באחד מאלה:

1.2.1 שיפור הגדרות מקרה הביטוח.

1.2.2 שיפור הגדרות מונחים מהותיים.

1.2.3 ביטול חריג או סייג.

1.2.4 הגדלת סכום ביטוח.

1.3 תקרת ההתאמה: סכום פרמיה חודשית נוספת אותו אישר המבוטח מראש כתמורה לשדרוג.

2. השירות

2.1 שדרוג של נספח אותו רכש המבוטח ונמצא בתוקף בפוליסה של המבוטח, אם וכאשר החברה תשדרג את הנספח הקיים המוצע ללקוחותיה או מי מהם. השדרוג יבוצע על ידי החברה, אוטומטית, בתנאי שעלות שדרוג זה למבוטח, בהתאם לתעריפים שנקבעו על ידי החברה ביחס לאותו מבוטח, גילו ומצבו הרפואי,  לא יעלה על תקרת ההתאמה שנקבעה מראש בנספח זה. 

למען הסר ספר יובהר כי אם עלות השדרוג למבוטח, כפי שתקבע על ידי החברה, תעלה על תקרת ההתאמה שאושרה על ידי המבוטח, לא יבוצע השדרוג בהתאם לנספח זה.

2.1.1 למען הסר ספק, יצוין כי לא תהא למבוטח זכות שדרוג לנספח מסוים באם הנספח המיועד להיות משודרג לא יהיה בתוקף בעת השדרוג.

2.1.2 תקרת התאמת הפרמיה החודשית הינה 5 ש"ח לחודש, למבוטח.

2.1.3 התקרה תהיה צמודה לשיעור עליית המדד למן מדד הבסיס ועד למדד הידוע ביום השדרוג.

2.1.4 השדרוג יעשה בהסתמך על הצהרת בריאות שמולאה על ידי המבוטח בעת הצטרפותו לנספח זה. בעת השדרוג, המבוטח לא יידרש למלא הצהרת בריאות נוספת.

2.2 אם החליטה החברה בעת מתן הסכמתה לצירוף נספח זה לפוליסה, על הוספת מגבלות בריאותיות חדשות עבור שדרוג של אחד או יותר מהנספחים שישודרגו בעתיד, הם יחולו רק על הכיסוי הביטוחי העולה בהיקפו על הכיסוי הקיים במועד השידרוג ואולם מובהר בזאת כי, מגבלות בריאותיות הקיימות בכיסוי הביטוחי הקיים, ימשיכו לחול על מלוא היקף הכיסוי, כולל השדרוג.